창간75주년, 전북대표 언론 since 1950

- 모든 사고나 질병에 대한 병원 진료 때 건강보험 적용을 받을 수 있나, 그리고 '상병 발생 원인 신고'는 무엇인가?

△국민건강보험은 사회적 안전망의 하나로 국민의 질병·부상에 대한 사회적 위험으로부터 국민을 보호하기 위한 제도다. 따라서 일상생활 중 자연적으로 발생되는 질병이나 본인 부주의에 의한 상병 등에 대해서는 정상적으로 건강보험 적용을 받을 수 있으나, 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 사고를 발생시킨 때, 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때, 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 등을 기피한 때, 업무(공무)상 재해로 인해 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 되는 때, 다른 법령에 의해 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 때, 지역가입자가 세대단위의 보험료를 6회 이상 체납한 때, 일상 생활에 지장이 없는 단순피로 및 권태, 주근깨, 노화현상으로 인한 탈모·이중검(쌍꺼플) 수술 등과 같은 비급여 항목 등의 경우에는 보험급여 제한사유 및 비급여 항목에 해당돼 건강보험을 적용 받을 수 없게 된다.

한편 건강보험 공단에서는 가입자가 자연적인 질환 진료나 질병 치료가 아닌 외부의 요인에 의한 진료(상해상병)에 대해서는 수진자 본인에게 '상병발생원인 신고'라는 안내 우편물을 발송하고 있다. 해당 우편물에 상병 발생과 관련된 내용을 사실대로 기재해 공단에 우편 또는 방문해 제출하면 된다. 상병발생원인 신고 제도는 가입자 개개인이 납부한 소중한 재산인 건강보험 재정을 혹시라도 부당한 진료비로 낭비되는 것을 막기 위한 것이다. 수진자나 가족이 사실대로 기재해 보낸 자료를 가지고 그것이 정당한 진료인지 아닌지를 확인해 부당한 진료인 경우에는 부당이득금이나 구상금으로 결정하게 된다. 또한 수진자 자신의 고의나 중대한 과실로 인한 범죄행위 또는 고의 사고에 대해서는 수진자 본인에게, 제3자의 가해행위에 의한 사고인 경우에는 가해자(상병발생 원인을 제공한 제3자)에게 공단에서 부담한 진료비를 부당이득금과 구상금으로 환수 고지하고 있다.

국민건강보험공단 전주북부지사

문의 (063)230 - 2110