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- 부당청구 요양기관 신고 포상금지급 제도란?

△ 요양기관에 종사하는 자 또는 종사하였던 자, 약제･치료재료의 제조･판매업체 종사자가 해당 요양기관 또는 약제?치료재료의 제조?판매업체의 거짓･부당 청구행위를 신고할 경우, 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10%~30%까지의 금액을 최고 1억원 범위 내에서 지급하고 일반국민이 요양기관의 거짓･부당 청구를 신고할 경우, 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10%~20%의 금액을 최고 500만원의 범위 내에서 지급하는 제도로서 국민건강보험법 제104조에 의거 지급되는 포상금은 복지부 현지조사 또는 공단 자체확인 종료 후 부당금액이 확정되면, 건강보험공단 중앙포상심의위원회의 심의･의결을 거쳐 지급하고 있다.

- 부당청구 요양기관 신고가 중요한 이유는?

△ 특히, 최근에는 사무장병원과 보험사기로 인한 부정행위를 신고하는 내부종사자의 신고가 증가하고 있는데 사무장병원과 보험사기는 환자유인, 불법 의료행위 등으로 의료의 질적 서비스가 저하되고 불필요한 국민의료비 지출증가 뿐만 아니라, 이로 인한 피해는 고스란히 국민에게 전가되고 있어 반드시 근절되어야 한다. 이는 공단의 노력만으로는 적발에 한계가 있고, 요양기관 내부에서 은밀하고 지능적으로 이루어지는 불법･부당행위이기 때문에 외부에서 쉽게 알 수 없어 요양기관 및 약제･치료재료의 제조･판매업체에 종사하는 양심 있는 내부 종사자와 일반 국민들의 용기 있는 신고정신이 더욱 절실하다

- 그동안 포상금 지급 실적은?

△ 공단은 2005년 7월부터 ‘부당청구 요양기관 신고 및 포상금지급 제도’를 통해 요양기관이 거짓･부당 청구한 208억7,400만원을 환수하였으며, 포상금 지급결정액은 23억5,200만원에 이르고 있다. 최근실적으로는 8월28일 ‘2013년도 제2차 중앙포상심의위원회’를 개최하여 건강보험 진료비 57여억원을 거짓·부당하게 청구한 요양기관을 신고한 내부종사자 등 19명에게 총 2억7여만원의 포상금을 지급하기로 결정하였다

- 부당청구에 따른 신고 포상금 지급사례와 신고 방법은?

B의원은 비급여 진료로 내원한 환자의 내원 일수를 증일 청구하고 실시하지 않은 처치료를 실시한 것처럼 거짓청구 하는 등 부당청구 요양기관으로 신고하여 확인한 결과 요양급여비용 4,001만원을 부당 청구해 포상금 900만원 지급 결정했다.

국민건강보험공단 전주북부지사

문의 063)230 - 2110