건강보험 비급여 대상, 진료 적용 범위

-무지외반증 치료는 건강보험이 안 된다고 들었습니다. 성형에 해당된다고 들었는데 사실인가요? 여름에 샌들을 잘못 신고부터 무지외반증이 너무 심해, 마치 기형 같은 발이 되어 버렸거든요.

△‘건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙’ 별표 2에서는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수기능개선 목적이 아닌 경우 등에 대해 비급여 대상으로 정하고 있다. 따라서 무지외반증 치료가 미용, 성형 목적으로 이루어진 경우 비급여 대상이지만, 업무 또는 일상생활에 지장이 있어 진료 받은 경우에는 건강보험이 적용되며, 이는 환자의 질병상태에 따라 달라지므로 진료담당 의사와 상의하여야 한다.

-부정교합으로 저작운동이 힘들어 양악수술을 하였습니다. 치료목적으로 양악수술을 받았는데 건강보험을 적용 받을 수 있을까요?

△양악수술(악안면 교정술)은 저작 또는 발음 기능 개선 목적으로 시행하는 경우, 양악수술 보험기준에 부합하여야 건강보험이 적용된다. 보험적용 기준을 자세히 보면, 선천성 악안면기형, 종양 및 외상 후유증, 뇌성마비 등 병적상태 등으로 인한 악골 발육장애, 상하악 전후 교합차가 10mm이상이거나, 양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아 이하만 교합되는 부정교합, 상하악 중절치 치간선이 10mm이상 어긋난 경우이다

양악수술에 대한 건강보험 적용 가능 여부 등을 확인하기 위해서는 진료비 영수증을 첨부하여 건강보험 심사평가원으로 진료비 확인요청을 할 수 있다

-치아 스케일링이 보험이 된다고 알고 있습니다. 1년에 한번이라는 데, 1월1일부터 12월31일 기준 한 번인가요?

△1년의 기준은 매년 7월부터 다음해 6월까지이다. 만약, 올해 7월에 치석제거를 받은 성인은 내년 6월까지는 보험적용 치석제거를 받을 수 없지만, 내년 3월에 치석제거를 받고 다시 7월에 보험적용 치석제거를 받을 수 있게 된다. 보험적용을 받았는지 여부는 방문하는 치과병원에서 국민건강보험공단 요양기관 정보마당에서 확인하게 되며, 연 1회를 초과하여 후속처치 없는 치석제거 시술받는 경우에는 비급여대상이다.

국민건강보험공단 전주북부지사

문의(063)230-2110