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- ‘본인부담상한제’에 대해, 자세한 설명 부탁합니다.

△ ‘본임부담상한제’는 과다한 진료비로 인한 가계의 어려움을 덜어 드리기 위해 건강보험을 적용받는 본인부담금 연간 총액이 상한액을 넘는 경우, 초과액을 공단이 부담하는 제도입니다. 이것은 사전급여와 사후환급으로 구성되어 있습니다.

사전급여는 매년 1월 1일 ~ 12월 31일까지 같은 병원에서 진료를 받고 납부한 본인부담액(※선별급여, 상급병실료 및 선택진료비 등 비급여 항목 제외) 이 506만원(2014년 500만원)을 넘게 되면, 진료받은 사람은 최고 상한액까지만 부담하고 나머지 금액은 병원이 공단에 청구하는 겁니다.

사후환급은 본인부담액이 개인별 상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우, 공단이 초과액을 환자에게 돌려주는 것입니다.

-약을 두 달분 처방 받아서 복용 중인데, 속이 쓰리고 어지러워 약을 더 이상 먹을 수 없는데 남은 약을 반납하면 환불이 가능한가요?

△남은 의약품은 반납하더라도 다른 환자에게 재사용할 수 없으므로 환불처리는 불가합니다. 환자분은 약을 처방한 병·의원을 방문하여 약으로 인한 부작용 발생여부 등 몸의 이상 상태에 대해 담당의사와 상의하시기 바랍니다.

-허리디스크에 MRI가 건강보험 적용 가능한가요?

△허리디스크에 MRI 검사는 비급여대상입니다. 다만, 척추질환 중 척추골절, 강직성 척추염, 염증성 척추병증에 대해서는 건강보험이 적용됩니다.

보장성강화 정책에 따라 진료비 부담이 큰 MRI검사 중 대상인원 및 소요재정 범위 안에서 수요가 많고 진단효과가 높은 일부 척추 및 관절질환에 대해서만 보험급여를 확대하였으므로 대상환자수가 많아 상당한 재정이 요구되는 디스크(추간판장애), 척추협착, 퇴행성 및 만성 무릎관절질환(퇴행성 관절염 등)에는 비급여 대상입니다.

2010년 10월 1일부터 일부 척추골절 및 관절질환 상병이 급여대상으로 전환되었습니다.

◇척추질환 : 염증성 척추병증, 척추골절, 강직성 척추염.

◇관절질환 : 외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 관절염, 무릎관절 및 인대의 손상(반달연골의 열상 등).

국민건강보험공단 전주북부지사

문의 (063)230-2110